江华瑶族自治县医疗保障局

2024年行政执法工作报告

一、2024年行政执法工作统计数据及成效

（一）行政执法数据统计情况

2024年，共实施行政执法行为199件次。其中，行政处罚11件次，行政检查188件次。行政处罚立案11件，结案11件，结案率100%。罚没金额78.41万元。首违不罚0件，轻罚 6件，分别占结案总数的0%和54.5%。无经过听证程序案件。

（二）全面提升行政执法人员能力素质

江华瑶族自治县医疗保障局现有执证执法人员21人，均为在编在岗人员，2024年无退出人员，单位聘请了一名法律顾问。

4月24日至26日，我局派出了8名执法人员参加在东安县举办的永州市医疗保障基金监管和行政执法工作培训现场会。学习了《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规和两高一部的相关司法指导意见；行政执法的基本原则、程序和要求，行政执法文书的制作和案卷管理等实务知识；医保基金监管执法和飞行检查中的疑难问题和处理技巧；并进行了医保基金监管和行政执法现场经验交流。全年进行了1次行政执法案例解剖培训，开展《行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规的集中讲课1次，还指导执法队伍进行了案卷完善等工作。

（三）全面落实行政执法制度

全面推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度，有效规范了我局行政处罚、行政检查等行为，实现执法信息公开透明、执法全过程留痕、执法决定合法有效，推动行政执法人员执法能力和水平逐步提升，行政执法的社会满意度逐步提高。一是行政执法公示制度。公开行政执法有关情况和数据，全年行政处罚11件，按照要求均进行了公示。二是行政执法全过程记录制度。全年装卷归档行政处罚11件。三是重大行政执法决定法制审核制度。制定了《重大行政执法决定法制审核目录清单》，法制审核人员2名，其中取得法律职业资格1人（聘请的法律顾问）。2024年共有11件案件经法制审核，通过11件。选送了二本执法案卷送市医保局进行案卷评审。

（四）严格规范公正文明执法

围绕近年来行政执法中存在的突出问题开展整治“回头看”，重点是对询问笔录内容不完整、案卷格式不符合要求和归档不及时等问题进行了整改。按照省、市医保局有关标准和要求，进一步完善了行政执法工作流程和案卷归档规定。全面落实《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》，落实“不予处罚、减轻处罚、从轻处罚”三张清单。规范涉企行政检查，完善联合检查、“双随机、一公开”监管。涉企行政处罚共4件，全部给予了从轻处罚，共处罚金额6.68万元，减免处罚金额4.45万元。联合县市场监督管理局开展“双随机、一公开”监管执法工作，随机抽取一家医疗机构和一家零售药店开展执法工作，并将检查结果进行了公示。

现配备执法记录仪2台，录音笔2支，执法专用笔记本电脑2台，便携式打印机2台。所有的行政处罚决定均在法定网站予以公示，坚持重大执法决定法制审核制度，进一步规范了行政执法程序。健全以信用为基础的新型执法机制，全面推进轻微违法、初次违法行为依法免予处罚制度。

（五）健全完善行政执法工作体系

注重发挥部门协同执法机制，联合县人民检察院、县公安局、县财政局、县卫健局、县市场监管局开展医保领域打击欺诈骗保专项整治，依法打击欺诈骗保行为。组织执法力量系统学习国家医保局和省医保局行政执法事项清单。目前尚未就医保领域的行政执法事项赋权到乡镇。

（六）加快构建行政执法协调监督工作体系

加强与纪检监察机关的工作衔接，发现相关问题线索依规依纪移送纪检监察机关。共移送给纪检监察机关涉及群众身边不正之风和腐败问题线索6条。依法健全行政执法与刑事司法衔接机制，加强行政执法与公安机关、检察机关、审判机关之间的协作配合，移送公安机关医保诈骗案1件，案件目前正在进一步办理中。

（七）不断强化行政执法和行政执法监督保障能力

一是加强队伍建设有关情况。在医保系统工作力量十分紧张的情况下，安排了6名执法人员到基金监管股。从社会各界聘请了6名社会监督员对医保基金使用和行政执法工作进行监督。二是加强医保基金监管法律法规宣传。4月份，开展为期一个月的医保基金监管集中宣传月活动，以《医疗保障基金使用监督管理条例》为重点，推动形成全社会共同关注、支持、参与的基金监管舆论氛围，持续保持打击欺诈骗保的高压态势，同时让广大参保群众更全面知晓医保政策，强化参保人的权益保障。三是健全完善行政执法监督配套工作制度，积极推进行政执法案卷评查。组织力量对2024年已经结案的行政处罚案卷进行评查，同时选取了2本案卷参加了市医保局组织的案卷评查，将案卷评查中发现的问题及时组织执法人员认真剖析整改。

二、行政执法存在的主要问题

（一）医保基金监管难度大。医疗保障领域违法违规行为隐蔽性强，被监管的单位和人员点多面广，加之医保执法人员专业水平有限，靠传统的人力、手工监管手段，难以适应和完成现在的监管工作量和要求，虽然目前也在创新利用高科技监管系统，但医保基金监管难度仍然很大，仍停留在“救火式”的事后监管，未能实现向“预防式”的事前提醒、事中实时控制监管方式的转变，事前事中管控缺位，存在盲区和漏洞。

（二）执法办案能力有待提高。医保管理专业性强、涉及机构多、范围广，《医疗保障基金使用监督管理条例》出台后，对医保执法工作提出了更高的要求。目前我局医学、法律方面的专业人才匮乏，行政执法人员执法经验不足，人才队伍的培养需要一个循序渐进的过程，执法人员少与定点医药机构多的矛盾凸显。

三、2025年行政执法工作计划及举措

下一步工作中，将认真学习贯彻落实习近平法治思想新战略，贯彻落实中央、省委、市委、县委关于行政执法工作的决策部署。一是持续强化法律意识。进一步健全相关学法用法制度，不断加强执法人员的学法用法意识和能力，全面提高执法人员的法律素质和依法决策、依法行政的水平。二是持续强化队伍建设。加强执法人员培训力度，把执法人员培训工作纳入年度工作计划，切实组织开展培训工作，做到内强素质、外树形象，确保执法人员公正执法、规范执法、文明执法。三是持续强化监督管理。加强医保基金监督管理，认真贯彻行政执法的工作要求，严厉打击欺诈骗保行为，不断保障基金安全；同时，严格规范执法程序，坚决杜绝“乱执法”违法行为，推动我局法治政府建设工作再上新台阶。

                           江华瑶族自治县医疗保障局                                 2025年1月15日